15-го червня, рішенням Генеральної Асамблеї ООН від 19-го грудня 2011-го року (резолюція №66/127), відзначається Всесвітній день розповсюдження інформації про зловживання відносно літніх людей. Ще одною розповсюдженою назвою є День захисту людей похилого віку. За даними Держкомітету України, кожен п’ятий мешканець – це особа похилого віку. Те, як суспільство ставиться до своїх людей похилого віку, безпосередньо впливає на стабільність і процвітання всього соціуму.

Середня тривалість життя дюдей постійно збільшується, а разом з цим росте частота хронічних захворювань і коморбідні патології стають поширеним явищем серед людей похилого віку. Тому з віком збільшується і ризик призначення потенційно невідповідних/недоцільних лікарських засобів (ПНЛЗ). ПНЛЗ – це лікарські засоби (ЛЗ), яких слід уникати людям старшого віку, оскільки ризик виникнення несприятливих явищ від їх призначення перевищує очікувану користь, особливо, за наявності більш ефективних або безпечних альтернативних препаратів. Наслідками призначення таких медикаментів є поява побічних явищ лікарських засобів (ПЯЛЗ), збільшення витрат на здоров’я, підвищення частоти госпіталізації та збільшення семртності. Щоб уникнути цих результатів та оптимізувати призначення ліків у літніх людей, в декількох країнах були розроблені рекомендації щодо ПНЛЗ, їх особливостей застосування та можливих ПЯЛЗ. Прикладом є Beers Criteria для ПНЛЗ у літніх людей Американського товариства геріатрії [1].

В умовах первинної медичної допомоги призначення ПНЛЗ відбувається частіше, адже вважається, що кожний п’ятий ЛЗ, який часо застосовують, є недоцільним. Однак, дані щодо оцінки ПНЛЗ та їх призначень є обмеженими. Серед великої кількості відомих досліджень, лише результати Grina D, Briedis V. (2017) серед населення Литви та нещодавно опубліковані дані Roux B. et al. (2020) на основі населення Квебеку, Канада, отримані з обстеження великої когорти літніх людей [2, 3].

Особливу увагу привернуло останнє дослідження серед населення Квебеку, адже автоматичні критерії призначення та допустимості стандартного громадського плану медикаментозної терапії серед людей старше 65 років, відповідно до бази даних інтегрованих хронічних хвороб Квебеку (Quebec Integrated Chronic Disease Surveillance System, QICDSS), надали можливість оцінити вживання ЛЗ на популяційному рівні за даними дослідження понад 1 мільйона осіб [4]. Ретроспективне когортне дослідження у провінції Квебек було проведено з 1 квітня 2014 року по 31 березня 2016 року та включало всіх людей похилого віку, що мали хронічне захворювання або потенційний ризик його виникнення (тобто осіб, що відповідало принаймні одному критерію QICDSS серед діагностичних, фармацевтичних, терапевтичних критеріїв або критеріїв смерті, пов’язаних з хронічними захворюваннями, вивченими в QICDSS). Таким чином, загальна кількість досліджуваних склала > 99% від загальної кількості населення у Квебеку віком ≥65 років, а саме 1 105 295 осіб. Виключенням стали люди похилого віку, які були переведені до закладів тривалої медичної допомоги, оскільки необхідні дані щодо ЛЗ були недоступні, а також люди, які померли під час дослідження, оскільки ліки, призначені наприкінці життя, можуть зовсім відрізнятися. Задачами цього дослідження стали:

  • оцінка загальної поширеності використання ПНЛЗ;
  • визначення найбільш розповсюджених у використанні ПНЛЗ;
  • дослідження факторів, пов’язаних з використанням ПНЛЗ у великій когорті людей, які живуть у громаді та віком ≥65 років, застрахованих за допомогою універсальної системи охорони здоров’я.

Хронічні захворювання, включені в це дослідження, відповідно до даних з QICDSS, були поділені на такі категорії: артеріальна гіпертензія (АГ), серцево-судинні захворювання (ССЗ) (ішемічна хвороба серця, інсульт, серцева недостатність та фібриляція передсердь), цукровий діабет (ЦД), респіраторні захворювання (хронічні обструктивні захворювання легень та астма), остеопороз, психічні розлади (анксіодепресивні розлади, біполярний розлад і шизофренія) та хвороба Альцгеймера і супутні розлади. Якщо за 2015 рік був хоча б один випадок вживання ПНЛЗ, то пацієнт вважався тим, хто вживає ПНЛЗ. ПНЛЗ були визначені на основі 2015 версії Beers criteria Американського товариства геріатрії і були включені лише ті ЛЗ, яких слід взагалі уникати серед людей похилого віку. Крім того, деякі ПНЛЗ вимагали наявності додаткових умов, наприклад, інгібітори протонної помпи (ІПП) вважалися недоцільними, якщо їх застосовували довше 56 днів, а пероральні нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) були класифіковані як ПНЗЗ лише у випадку, коли вони застосовувалися постійно протягом більш ніж 90 днів у дослідженні. Для визначення тривалості лікування для цих двох класів лікарських засобів вважався “допустимий розрив” (час між закінченням рецепта і початком нового рецепта) ≤15 днів для визначення безперервного прийому між двома призначеннями.

Середній вік пацієнтів склав 74,9 років. Поширеність використання ПНЛЗ у когорті становила 48,3% (95% CI 48,2–48,4%). Серед пацієнтів, яким були призначені ПНЛЗ, більше половини осіб (62,6%) отримали один ПНЛЗ, а 37,4% – принаймні два різних ПНЛЗ.

Два фактори ризику були найбільш пов’язані з впливом ПНЛЗ: жіноча стать (RR 1,20, 95% CI 1,20– 1,21) та застосування великої кількості ліків (5–9 ліків: 2,24; 95% CI 2,22 –2,26, 10–14 ліків: 3,08; 95% CI 3,06– 3,11 та 15 ліків або більше: 3,65; 95% CI 3,62–3,68). Серед пацієнтів, які приймали ПНЛЗ, жінки склали 62,6%. Серед споживачів ПНЛЗ 88,2% застосовували п’ять і більше препаратів, тоді як частка тих, кому не були призначені ПНЛЗ та споживали п’ять і більше препаратів, склала лише 57,7% (p

Збільшення кількості хронічних захворювань мало сильний зв’язок із застосуванням ПНЛЗ при виключенні параметру кількість ЛЗ. Усі хронічні захворювання були пов’язані з підвищеним ризиком впливу ПНЛЗ при виключенні впливу кількості лікарських препаратів. Ризик був більшим у випадках психічних розладів (1,50; 95% CI 1,49–1,51), що, ймовірно, пов’язане з високою поширеністю класів ПНЛЗ, що діють на центральну нервову систему (бензодіазепіни, антипсихотичні засоби та антидепресанти).

Більшість обстежених віком 65-75 років не отримувало ПНЛЗ (64,2% vs 54,7%), тоді як частка пацієнтів, які отримували ПНЛЗ була більшою серед людей віком 76-85 років (33,7% vs 28,1%) та більше 86 років (11,6% vs 7,7%). Проте після аналізу отриманих даних старший вік, як і проживання в сільській місцевості, не були значно пов’язані з використанням ПНЛЗ. Можливо, вплив старшого віку пояснюється саме мультиморбідністю та поліфармацією, які є дуже поширеними серед літніх людей, тому після коригування кофакторів він став незначним. Переконливих даних щодо впливу індексу матеріальної та соціальної депривації не було виявлено у цьому дослідженні.

Найбільш поширеними ПНЛЗ були бензодіазепіни (25,7% пацієнтів приймали принаймні один бензодіазепін), ІПП (21,3%), антипсихотичні засоби першого та другого покоління (5,6%), антидепресанти (трициклічні антидепресанти та пароксетин; 5,0 %) і препарати сульфонілсечовини тривалої дії (3,3%). До інших груп ПНЛЗ, які були призначені людям похилого віку належали: міорелаксанти (3,0%), антигістамінні препарати першого покоління (1,9%), центральні та периферичні льфа-блокатори (1,3% та 1,2% відповідно). Частки інших груп ПНЛЗ, а саме серцево-судинних (СС) препаратів (дизопірамід, дронедарон, дигоксин, ніфедипін короткої дії та аміодарон), НПЗЗ (враховувалося тільки постійне застосування НПЗЗ (> 90 днів), за винятком індометацину та кеторолаку, які є недоцільними при одноразовому застосуванні), гормонів (висушеної щитоподібної залози, естрогену з прогестинами або без них і мегестролу) складала окремо менше 1%, тоді як частота призначення пентазоцину і меперидину, як і спазмолітиків, антипаркінсонічних препаратів, барбітуратів, десмопресину, антитромботичних засобів, небензодіазепінових снодійних засобів склала навіть ≤0,1%.

Найчастіше ПНЛЗ були призначені жінкам, за винятком препаратів сульфонілсечовини тривалої дії, периферичних альфа-1 блокаторів, потенційно недоцільних серцево-судинних препаратів (наприклад, аміодарон, дигоксин, ніфедипін короткої дії, дронедарон та дизопірамід) та НПЗЗ, які частіше призначаються чоловікам. Це може бути наслідком того, що жінки частіше користуються медичними послугами, ніж чоловіки, тому шанс призначення ПНЛЗ у них вищий.

Отже, за даними дослідження населення похилого віку у Квебеку, майже кожен другий пацієнт літнього віку зазнає впливу ПНЛЗ, що свідчить про необхідність поліпшити доцільність призначення лікарських засобів, щоб зменшити клінічний та економічний вплив призначень ПНЛЗ серед населення. Оптимізації планів лікувальної тактики повинна бути націлені на осіб, які мають найбільший ризик призначення ПНЛЗ (наприклад, жінки з коморбідною патологією, особливо ті, хто страждає психічними розладами, та пацієнти, яким призначено велику кількість різних лікарських препаратів) та необхідності призначення найбільш поширених ПНЛЗ, зокрема бензодіазепінів та інгібіторів протонної помпи.

У 2019 році були опубліковані оновлені рекомендації Американського товариства геріатрії щодо призначення ЛЗ у людей похилого віку, а саме Beers Criteria для ПНЛЗ у літніх людей. Порівняно з попереднім оновленням 2015 року було внесено ряд змін та доповнень.

До таких змін у розділі ЛЗ, які слід призначати з обережністю, належать:

  • віковий поріг, за межами якого рекомендується додаткова обережність при застосуванні аспірину для первинної профілактики ССЗ, був знижений від 80 років і старше до 70 років і старше, в т.ч. і у випадках використання аспірину як первинної профілактики колоректального раку. Проте цей критерій не застосовується до використання аспірину для вторинної профілактики будь-якого захворювання.
  • окрім існуючих рекомендацій щодо застосування дабігатрану з обережністю, оновлені критерії підкреслюють необхідність обережного використання ривароксабану для лікування венозної тромбоемболії або фібриляції передсердь у пацієнтів віком 75 років і старше.
  • трамадол був доданий до списку препаратів, пов’язаних з гіпонатріємією або синдромом порушеної секреції антидіуретичного гормону. Хіміотерапевтичні засоби карбоплатин, циклофосфамід, цисплатин та вінкристин були вилучені із цього списку.
  • вазодилататори були виклечені з рекомендацій, оскільки синкопне не є станом, притаманним тільки для людей похилого віку.
  • комбінацію декстрометорфан/хінідин було додано до таблиці «застосування з обережністю» внаслідок обмеженої ефективності у пацієнтів із поведінковими симптомами деменції без псевдобульбарного впливу, тоді як вони потенційно збільшують ризик падінь (геріартричний синдром) та взаємодії лікарських препаратів.
  • комбінований триметоприм-сульфаметоксазол слід застосовувати з обережністю пацієнтам із зниженою функцією нирок, які приймають інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) або блокатор рецепторів ангіотензу (БРА) внаслідок підвищеного ризику гіперкаліємії.

З огляду на те, що метоклопрамід може викликати екстрапірамідні ефекти, включаючи пізню дискінезію, особливо у людей похилого віку з синдромом слабкості та при тривалому впливі, було рекомендовано уникати застосування препарату у пацієнтів похилого віку. Виключенням є випадки гастропарезу, коли використання препарату не повинно перевищувати 12 тижнів, за винятком окремих випадків.

Рекомендації щодо призначення таких поширених груп ПНЛЗ, як ІПП та бензодіазепіни, залишилися без змін.

Необхідно уникати планового використання ІПП протягом більш ніж 8 тижнів, окрім випадків, коли пацієнтів належить до категорії високого ризику (наприклад, пацієнти, яким призначено пероральні кортикостероїди або тривале застосування НПЗЗ), має ерозивний езофагіт, ерефагіт Баррета, патологічний гіперсекреторний стан або продемонстрував потребу в підтримуючому лікуванні (наприклад, у разі невдалої спроби припинити прийом ІПП або застосовувати антагоністи Н2-гістамінових рецепторів). Це пов’язано з тим, що ІПП підвищують ризик зараження Clostridium difficile та перелому кісток.

У дорослих людей спостерігається підвищена чутливість до бензодіазепінів і зниження метаболізму ЛЗ тривалої дії. Загалом, всі бензодіазепіни підвищують ризик когнітивних порушень, делірію, синдрому падінь, переломів та автомобільних аварій у пацієнтів похилого віку. Тому їх призначення є обгрунтованим в окремих випадках, а саме при судомних розладах, розладі сну у вигляді прискореного руху очей, синдромі відміни бензодіазепіну та відміни етанолу, тяжкому генералізованому тривожному розладі та перипроцедуральній анестезії.

Взаємодія ЛЗ між собою у пацієнтів похилого віку

Нові рекомендації включають уникнення призначення опіоїдів одночасно з бензодіазепінами або з габапентиноїдами (крім випадків переходу від терапії першою групою ЛЗ до другої). Триметоприм-сульфаметоксазол у поєднанні з фенітоїном або варфарином збільшує ризик токсичності фенітоїну та кровотечі. Макроліди, виключаючи азитроміцин або ципрофлоксацин, у поєднанні з варфарином збільшують ризик кровотечі. Ципрофлоксацин у поєднанні з теофіліном збільшує ризик токсичності теофіліну. Одночасне використання комбінації трьох або більше ЛЗ, які впливають на центральну нервову систему (ЦНС) (антидепресанти, антипсихотичні засоби, бензодіазепіни, небензодіазепінові бензодіазепінові рецептори, снодійні, антиепілептики та опіоїди) та підвищений ризик падіння були об’єднані в одній рекомендації замість окремих рекомендацій щодо коженного класу лікарських засобів.

Призначення ЛЗ у пацієнтів похилого віку з окремими супутніми патологіями

Щодо призначення ЛЗ у пацієнтів похилого віку із серцевою недостатністю (СН) було виявлено, що НПЗЗ, інгібітори циклооксигенази-2 (ЦОГ-2), блокатори кальцієвих каналів (БКК) недігідропіридинового ряду, тіазолідиндіони можуть сприяти затримці рідини та / або посиленню серцевої недостатності, а цилостазол та дронедарон можуть стати призвести до збільшення смертності у людей похилого віку із СН. Тому було рекомендовано:

уникати БКК недігідропіридинового ряду (верапаміл, дилтіазем) пацієнтам зі зниженою фракцією викиду (ФВ);

НПЗЗ, інгібітори ЦОГ-2, тіазолідиндіони («глітазони») та дронедарон слід з обережністю застосовувати у пацієнтів з безсимптомною СН та уникати їх при симптомній СН;

цилостазол слід продовжувати уникати пацієнтам похилого віку із серцевою недостатністю будь-якого типу.

Зміни щодо інших СС препаратів включають рекомендації щодо уникнення дігоксину в якості терапії першого ряду при фібриляції передсердь (ФП) та СН, а за неможливістю – хоча б уникати призначення цього ЛЗ у дозі >0,125 мг/ день. У випадку ФП існують більш безпечні та ефективні альтернативні ЛЗ для контролю ЧСС. Щодо СН, докази користі та шкоди дигоксину суперечливі та низької якості; більшість з них стосуються використання при СН зі зниженою ФВ. Окрім того, існують вагомі докази на користь інших препаратів в якості терапії першої лінії для зменшення госпіталізації та смертності серед дорослих з СН зі зниженою ФВ. При більш високі дози дигоксину при СН не пов’язані з додатковою користю, проте можуть підвищити ризик токсичності. Зниження ниркового кліренсу дигоксину може призвести до збільшення ризику токсичних ефектів; а подальше зниження дози може бути необхідним у пацієнтів із хронічною хворобою нирок 4 або 5 стадії.

У пацієнтів похилого віку з синкопне (втратою свідомості):

інгібітори ацетилхолінестерази викликають брадикардію і тому їх слід уникати у пацієнтів похилого віку, якщо імовірна причина синкопне – брадикардія;

неселективні периферичні альфа-1 блокатори (доксазозин, празозин, теразозин) викликають ортостатичні зміни артеріального тиску і тому їх слід уникати їх у пацієнтів похилого віку, якщо імовірна причина синкопне – ортостатична гіпотонія;

третинні трициклічні антидепресанти та антипсихотичні засоби, а саме хлорпромазин, тіорідазин, оланзапін, збільшують ризик ортостатичної гіпотензії або брадикардії, тому їх слід з тих же причин.

У пацієнтів з деменцією або когнітивними порушеннями:

-слід уникати антихолінергічні засоби, небензодіазепінових снодійних засобів, бензодіазепінових гіпнотичних засобів (тобто «Z-препаратів»: золпідем, езопіклон та залеплон), антипсихотичних засобів (як з метою постійного застосування, так і за необхідністю) внаслідок наявних несприятливих ефектів на ЦНС. Антипсихотичні засоби також пов’язані з більшим ризиком порушення мозкового кровообігу (інсульту) та смертності людей з деменцією;

-антипсихотичні засоби рекомендовано уникати при поведінкових проблемах деменції та/або делірію. Виключеннями є випадки, коли нефармакологічні варіанти (наприклад, поведінкові втручання) не були ефективними або є неможливими, і пацієнт може спричинити істотну шкоду собі чи іншим.

Антагоністи Н2-гістамінових рецепторів були вилучені зі списку ЛЗ, які необхідно «уникати», у пацієнтів з деменцією або когнітивними порушеннями. Причин для цього є одразу декілька: 1) докази несприятливих когнітивних ефектів у цих умовах є слабкими, 2) рекомендації щодо уникнення цієї групи збігалися з рекомендаціями щодо уникнення хронічного застосування ІПП за відсутності вагомих показань, що надмірно обмежувало терапевтичні можливості для літніх людей з деменцією та супутнім гастроезофагеальним рефлюксом або подібною патологією. Однак антагоністи Н2-гістамінових рецепторів досі залишаються у групі ЛЗ, яких слід уникати, у пацієнтів з делірієм.

Рекомендації щодо пацієнтів похилого віку з високим ризиком делірію:

-необхідно уникнути призначення небензодіазепінових та бензодіазепінових снодійних засобів через потенціал спричинення або погіршення стану делірію;

-антипсихотичні засоби слід уникати з тих самих причин, що і у пацієнтів з деменцією;

-слід уникати призначення кортикостероїдів (пероральних та парентеральних), блокаторів Н2-гістамінових рецепторів (циметидин, фамотидин, нізатидин, ранітидин), меперидіну.

У пацієнтів похилого віку з анамнезом падінь та переломів:

-слід уникати прийому ЛЗ, які можуть спричинити атаксію, порушення психомоторної функції, синкопне, додаткові падіння, а саме:

  • протиепілептичні засоби, за винятком використання у випадку судом і розладів настрою;
  • антипсихотичні засоби, небензодіазепінові та бензодіазепінові снодійні засоби;
  • антидепресанти (трициклічні антидепресанти, інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норепінефрину; селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну). Дані щодо антидепресантів неоднозначні, але відсутні переконливі докази того, що певні групи антидепресантів мають менший ризик падіння, ніж інші;
  • опіоїди, окрім лікування сильного гострого болю (наприклад, при недавніх переломах або заміні суглоба);

-бензодіазепіни короткої діє не є більш безпечними порівняно з бензодіазепінами тривалої дії;

-якщо один із препаратів повинен бути застосований, слід оцінити можливість зменшення використання інших активних щодо ЦНС препаратів, що підвищують ризик падінь та переломів  та застосовувати інші стратегії для зниження ризику падіння.

Пацієнтам похилого віку з хворобою Паркінсона не слід призначати антиеметики, метоклопрамід, прохлорперазин, прометазин, будь які антипсихотичні засоби (крім кветіапіну, клозапіну, пімавансерину), антагоністи рецепторів дофаміну (які можуть погіршити паркінсонічні симптоми). Винятками є такі препарати:

  • пімавансерин та клозапін мають меншу ймовірність погіршити перебіг хвороби Паркінсона;
  • кветіапін вивчався лише у клінічних випробуваннях низької якості, його ефективність була подібна з ефективністю плацебо в п’яти випробуваннях та клозапіном у двох інших.

У пацієнтів похилого віку з ЦД рекомендовано уникати схеми інсулінотерапії, що містить лише інсулін короткої або швидкої дії, дозований відповідно до поточних рівнів глюкози в крові без одночасного застосування базального інсуліну або інсуліну тривалої дії. Призначення таких схем має більш високий ризик гіпоглікемії без користі у корекції гіперглікемії. Ця рекомендація не поширюється на схеми, які містять базальний інсулін або інсулін тривалої дії. А глімепірид додано до списку препаратів сульфонілсечовини з високим ризиком розвитку важкої тривалої гіпоглікемії.

У пацієнтів з виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки в анамнезі у більшості випадків слід уникати призначення аспірину у дозі > 325 мг/добу, неселективних ЦОГ-2 інгібіторів, адже ці ЛЗ можуть викликати загострення виразкової хвороби або стати причиною нових/додаткових виразок. Виключенням є випадки, коли інші альтернативи не ефективні, а пацієнт може приймати гастропротекторний засіб (тобто інгібітор протонної помпи або мізопростол).

При хронічній хворобі нирок 4 стадії або вище (кліренс креатиніну

У жінок з синдромом нетримання сечі (усіх видів) не рекомендовано приймати пероральні та трансдермальні естрогени (виключенням є внутрішньовагінальний естроген) та периферичні альфа-1 блокатори (доксазозин, празосін, теразозин).

У чоловіків з симптомами з боку нижніх сечових шляхів або з доброякісною гіперплазією передміхурової залози слід уникати сильних антихолінергічних препаратів (за винятком антимускаринових при нетриманні сечі), адже вони можуть зменшити сечовий потік і спричинити затримку сечі.

Вивчення особливостей ведення пацієнтів похилого віку займає чільне місце у щоденній науковій і клінічній роботі всіх відділів ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т.Малої НАМН України». Проте особлива увага цій проблемі приділяється у відділі вивчення процесів старіння і профілактики метаболічно-асоційованих захворювань. Тому якщо Ви бажаєте отримати з цього приводу цікаву інформацію для себе, своїх рідних чи своїх пацієнтів, неодмінно звертайтесь до співробітників Інституту. Ви зможете отримати консультацію щодо індивідуального навчання пацієнта з метою корекції його факторів ризику, дізнатися розклад наявних тематичних школ та тренінгів та ознайомитися з власними рекомендаціями/керівництвами відділу Інституту.

Підсумовуючи все вищенаведене, лікарям необхідно з обережністю призначати ЛЗ пацієнтам похилого віку, адже надмірна або недоцільна терапія може погіршити наявний патологічний стан або навіть стати причиною появи нового. Особливу увагу у цьому питанні слід приділяти жінкам та пацієнтам з великою кількістю коморбідних патологій.

Пам’ятайте про показання для застосування бензодіазепінів, ІПП, антипсиходичних та антидепресивних засобів у літніх пацієнтів, адже призначення саме цих груп препаратів найчастіше не є обґрунтованим у цій категорії пацієнтів.

Ми сподіваємося, що надана інформація на  День захисту людей похилого віку є для Вас корисною і цікавою і Ви неодмінно скористаєтесь можливістю поділитися нею з друзями, рідними та колегами. Літні люди потребують нашої особливої уваги і піклування!

Література

  1. 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel, Fick DM, Semla TP, Steinman M, Beizer J, Brandt N, Dombrowski R, DuBeau CE, Pezzullo L, Epplin JJ, Flanagan N. American Geriatrics Society 2019 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society. 2019 Apr;67(4):674-94.
  2. Grina D, Briedis V. The use of potentially inappropriate medications among the Lithuanian elderly according to Beers and EU (7)‐PIM list–a nationwide cross‐sectional study on reimbursement claims data. Journal of clinical pharmacy and therapeutics. 2017 Apr;42(2):195-200.
  3. Roux B, Sirois C, Simard M, Gagnon ME, Laroche ML. Potentially inappropriate medications in older adults: a population-based cohort study. Family Practice. 2020 Apr;37(2):173-9.
  4. Blais C, Jean S, Sirois C, Rochette L, Plante C, Larocque I, Doucet M, Ruel G, Simard M, Gamache P, Hamel D. Quebec integrated chronic disease surveillance system (QICDSS), an innovative approach. Chronic diseases and injuries in Canada. 2014 Nov 1;34(4).